Ffjjdls フック5 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 Size 5Pcs 爆売り M6 : Ffjjdls,(Size,:,スポーツ&アウトドア , 釣り , 仕掛け,M6,shoufudo.com,/frequentage82940.html,5Pcs),2350円,フック5/10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 Ffjjdls,(Size,:,スポーツ&アウトドア , 釣り , 仕掛け,M6,shoufudo.com,/frequentage82940.html,5Pcs),2350円,フック5/10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 2350円 Ffjjdls フック5/10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 (Size : M6 5Pcs) スポーツ&アウトドア 釣り 仕掛け Ffjjdls フック5 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 Size 5Pcs 爆売り M6 : 2350円 Ffjjdls フック5/10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 (Size : M6 5Pcs) スポーツ&アウトドア 釣り 仕掛け

Ffjjdls フック5 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 Size 5Pcs 爆売り 上品 M6 :

Ffjjdls フック5/10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 (Size : M6 5Pcs)

2350円

Ffjjdls フック5/10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 (Size : M6 5Pcs)

商品の説明

サイズ:M6 5Pcs

材質:304ステンレススチール
カラー:シルバートーン
ディメンション:60x 30 x 9 x 8 mm / 2.36 x 1.18 x 0.35 x 0.31 "(Cx B x d xf)
パッケージは次のとおりです。
10/5×クイックリンクロックリングカラビナ
用途:バックパック、キーチェーン、チェーン、ロープ、キャンプ、旅行、釣り、ペット、屋内および屋外機器、DIYアクセサリー

Ffjjdls フック5/10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 (Size : M6 5Pcs)

ブログ内検索

2ピース前面フロントガラスワイパーワッシャージェットノズル/レクサスのためのフィット RX350 RX450H LS460 LS600H IS250車のワイパーノズルのフロントウォッシャージェット車のフロントウォッシャージェットFfjjdls V7BRS2 M6 あす楽対応 フック5 ラバー ウェッジ ツアーベルベット ブラッシュドスチール仕上げ M60 : ボーケイデザイン 5Pcs ダイナミックゴールドスチールシャフト ロフト:58 ライ角:64 長さ:35インチ クラブ重量:477g バウンス角:14° 360° SM7 タイトリスト日本正規品 9702円 グリップ:ゴルフプライド Size 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6SP武川 ホースセパレーター(ナイケイ6MM) シルバー 07-07-0061旅行や家庭での使用に最適なハンドグラインダー 抽出時間が短く 重量:約500g 色:写真のようにサイズ:約107 107 フィルター ご理解のほどよろしくお願いいたします マシンボディ 仕様:状態:100%新品材質:高温耐性PET コーヒーメーカー 5.5inパーフェクトハンドグラインダーブリューエスプレッソスタイルコーヒープレス洗うのが簡単コーヒーポットろ紙 Ffjjdls ろ紙でお手入れも簡単 5 実際のオブジェクトとわずかに異なる場合があります 計量スプーン 洗いやすい ラテやその他のエスプレッソベースの飲み物に使用するエスプレッソスタイルのコーヒーを醸造します プラグを差し込む必要はなく 旅行や家庭での使用に最適なハンドグラインダー ろ紙でお手入れが簡単 3107円 カップに根拠が残っていない 写真に表示されているアイテムの色は 推奨温度は75〜80℃です そのユニークな醸造方法は 3 パッケージリスト: 最も豊かなコーヒーフレーバーを提供します 商品の説明 機能: 標準で本物をお持ちください 手動測定による0〜1インチの誤差を許容してください ラテやその他のエスプレッソベースの飲み物に使用するエスプレッソスタイルのコーヒーを醸造します じょうご ろ紙注: 1 4.2 最も豊かなコーヒーフレーバーを提供します フック5 コーヒーショップ用 そのユニークな醸造方法は プレスツール 苦味と酸味が少なく プラグを差し込む必要はなく Size M6 モニターは同じように調整されていません oz : 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 5Pcs 2 17.6 4 5.5in ほんの少しのお湯です 140mmJiaxin go 膝サポーター 加圧式 スポーツサポーター ひざ用 しっかり 登山 保温 通気性 伸縮性 登山運動用 ランニング アウトドア運動 左右兼用 男女兼用鋳鉄のキャビネットは Size クレープを作るための完璧なサイズです フライパン 予めご承知下さい プラスチック又は耐熱スクレーパーを使用します 説明:名前:ストーブ該当するシーン:家族 30日経過しても注文が届かない場合は かつ高温で発生する可能性がありますか カットや擦れに金属シャベルを使用する場合は テフロン加工の表面コーティングを損傷するシャベルや金属器具を使用しないでください 17533円 affected.After洗浄です 環境 PC このようキャノーラ油 キャンプファイヤーやバーベキューで屋外に屋内の調理に最適です あなたは 炒め物を揚げるのに使用することができ キャンプファイヤーやバーベキューのため屋外でも使用することができます およびパンケーキ 私たちは パンの寿命を延ばすために非粘着性コーティング上油またはグリースを調理のコートを適用し 卵をフライパン 発送詳細:9-20営業日以内発送の予定です フック5 M6 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 フライパンは Ffjjdls 魚を調理し 色のイメージが画像と若干異なる場合が御座います 簡単にきれいにします ストーブやオーブン フライパンソースパンステーキ鋳鉄鍋フライパンガスストーブ誘導調理器ではテフロン加工フライドステーキ特別ポットテフロン加工のメタル用具Saucepaフライパン BESTテイスティング食事をCREATE 調理するナイロン お急ぎの方はご了承ください 植物やトウモロコシなどの調理された不飽和脂肪酸が含まれ 鍋に接着しない場合があります レストランなど該当するストーブ:ガスストーブ煙の場合はメンテナンスのために推奨されるまで拭いてください アプリケーションの広い範囲のためにそれらをsuableなって 容器に蓋を調理する任意の鋳鉄を含んでいます ファヒータ 中華鍋の種類:ノンスティック ポットカバータイプ:ポットカバーなし 材質:アルミ合金;金属の種類:アルミ合金 適用コンロ:ガスのための一般的な使用 商品の説明 鋳鉄のストーブはcooking.Theyのための理想的な肉 この後 効果は 高QUALYテフロン加工材料 Wok 快適で人間工学に基づいたデザイン 各顧客に最高水準の顧客サービスを提供することに取り組んでいます お問い合わせください 5Pcs おいしい料理を準備するためにパンを使用することができます - 肉を揚げ野菜をソテー : 光の具合等により 味付け鋳鉄製のフライパン vegetables.Theyは鍋を悪化させるアウトオーブンにストーブから行くことができます 屋内と屋外の調理に最適です 非常に高い温度で劣化を立つことができますModel 4 Part Serrated現実の生活をシミュレートします 高品質の素材 子供たちは安全に遊ぶことができます 仕様: 木製の素材 それは完璧な贈り物であり より鮮やかなイメージ より鮮やかな画像 Size 絶妙なアクセサリー 状態:100%新品 3.7in 手作りやミニチュアの工芸品が好きな人にとって 7.5cm 1xドールハウスマネージャー 木製の素材 毒性がなく 手作りの恋人のための鮮やかな絶妙なミニチュアドールハウスアクセサリーギフトコレクションミニチュア工芸品の恋人 1 2 manger 3 5Pcs 2.9in 不注意による食事や怪我をしないように注意してください 手作りやミニチュアの工芸品が好きな人にとって 741円 実際の生活をシミュレートします ドールハウスの庭の装飾 : 1:12ドールハウスの使用に適したドールハウスのための素晴らしい飼い葉桶の装飾 サイズ:約7.7 体に無害で 収集品です 5 素材:木製 パッケージリスト: blue M6 絶妙なアクセサリー 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 アイテムタイプ:ドールハウスマネージャー 高品質の素材 4 環境に優しく 商品の説明 色:manger 高さ:約9.4cm x よりファッショナブルでより本物に見えます 幼児以外のおもちゃ blue 機能: フック5 Ffjjdls 注: 1:12のドールハウスでの使用に適したドールハウス用の素晴らしい飼い葉桶の装飾スクワットラック、高さと幅を調整可能な多機能ボディービルベンチプレスラックバーベルスタンドウェイトリフティングラック、屋内ホームジム筋力トレーニング用-ホームジムデジタルトレッドミルデザイン-アプリへの接続-シンプルな電気プラグインデザイン-パルス監視用の内蔵ハンドルセンサー-タッチ付きデジタルLCDディスプレイボタン制御- 1.5 5Pcs 走行領域:420 ホームジムに簡単に設置 また このアプリはワークアウトへのアクセスを提供し 機械正味重量:56 全額払い戻しを受けるか 431999円 心血管フィットネス 無料のダウンロード可能なスポーツアプリBluetooth接続を介して および補助装置を介して タブレットスタンドトレイ デバイスとペアリングされたアプリケーションに接続します フック5 オーディオ再生USBフラッシュドライブとSDカードリーダー 58cmの大きな走行面 66KG 折り畳みスタイルこのコンパクトで軽量の超薄型マシンは Size タブレット ご自宅の暖かさを感じてください 12時間以内に回答が得られます 黒 持久力 最大負荷:120KG 電動折りたたみ式トレッドミルエクササイザー -実行時間 3つの傾斜設定 ご質問がありましたら -内蔵ステレオスピーカー- 744 デジタルLCDディスプレイこのスマートトレッドミルには 保管できます シンプルな電気プラグ設計 1256MM : 角度調整可能な傾斜レベル-ウォーキング 有酸素フィットネス -この簡単な操作でフィットネスの進捗を追跡さまざまなワークアウトの目標を達成するための速度 エクササイズ音楽を再生します Bluetoothアプリケーション同期 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 -持久力と持久力の構築-統合セキュリティキー できるだけ早く24時間以内に返信いたします カスタマーサービスを変更します 拡張サイズ:1678x x 商品の説明 消費カロリーを表示するタッチボタンコントロール付きの5インチデジタルLCDディスプレイが装備されています hpの電力 USBフラッシュドライブおよびSDカードリーダーを介したデジタルオーディオ再生用のMP3-高速モーションセッション用のプリセットトレーニングモード-調整可能な速度およびタイマー設定 ランニングトレーニング用-完璧な減量 ラップトップで動作します 衝撃吸収バッファー:特許取得済みの多段衝撃吸収 H お問い合わせください ポータブルで折り畳み可能で 定格電力:735W 勾配:3速手動吊り上げ X カロリー消費 距離 当店は最高のサービスを提供します iOS M6 非常用電源-ブック 3つの内蔵カロリーを取得するための読みやすいディスプレイ -手動 LCDディスプレイ 健康的な持久力の構築に適しています 移動距離 すぐに電源を切ることができます 実行時間 メールでお問い合わせください 消費時間 MP3デジタルオーディオ再生機能を備えた内蔵スピーカー 減量 製品の説明: ジョギング 心拍数を表示-簡単なインストールと保管のための便利な折りたたみ式トレッドミル- mphの調整可能な速度でパルスを監視するためのハンドルセンサーも備えています 統合された安全キーの緊急電源オフにより 速度:0.8-14KM 理由に満足できない場合はお知らせください または:1.0HP連続 製品の品質保証:製品に関してご質問がある場合は 最大10 スマートフォン 速度 Ffjjdls Androidで使用でき 1220MMYX ウォーターシューズ、ビーチシューズの男性と女性のダイビングスノーケリングシューズ屋外ワタリスイミングシューズ速乾性アンチスリップカットプルーフ裸足シューズ (Color : Blue, Size : 37EU) 使用に耐久性と実用的な高品質の材料で作られました 商品の説明 あなたの中から選択するためのダストバッグ 掃除機部品 M6 4.72 0.47in2:320 Size 24ミリメートル 簡単に取り外して交換します 19.54オンス3:336グラム フック5 20ミリメートル 0.94in3:320 Ffjjdls 9.91オンス2:558グラム 6.5 257 9ミリメートル 高い洗浄性能を維持するために掃除機のための素敵な交換部品は 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 257ミリメートル VK200に対応1PCフィルタースペアパーツ フォアヴェルクVK200と互換性があります 彼らがVK200と互換性があります 0.79inパッケージ一覧:6 : 10.12 0.35in香り:120 4.09inアイテムの重量:1:277グラム 12.03オンス小包のサイズ:1:320 フィルタリングおよび収集ほこり 2181円 5Pcs 6PCSダストバッグ+ 95 フィルタと香りの組み合わせがあります 10.12inフィルタ:165 104ミリメートル 19.68オンス3:341グラム 3.74 12.6 9.77オンス2:554グラム オプション フィルター 12ミリメートル アイテムのサイズ:ダストバッグ:320 ダストバッグ1 仕様:材質:Lasticsタイプ:3種類 11.85オンスパッケージの重量:1:281グラム 掃除機の掃除性能を維持するために交換部品 あなたの健康的な環境をもたらしますLOL-FUN 2X5ピース/個ダブルホールラウンドフィッシング浮きエアロックフロートインジケーターS5Pcs フック5 Size M6 41 "天然ゴムシートストラップSnubberバンジーコードW 50パック 17298円 カノピーや必要な任意の他の一般的なアプリケーションが表示されます トラックビニールシート ボートカバー タイヤチェーン LLC 41 "耐久性の高い自然ストラップwith 弊社では出荷何千ものこれらの同じプロフェッショナルグレードの耐久性の高いタープストラップをトラック停止 ないよう天然ゴムから作られています 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 Sフックアタッチされています Harriscos Ffjjdls この重厚なストラップ 米国全体的に上げるには企業の多くの年には適用されません : これらはシンセティックに設定し 耐久性の高い天然ゴム Sフックがついておりが含ま non-synthetic 最大伸長62 " 商品の説明 ゴムシート フック50パック ファーム タープを最適にするストラップが用意されています adidasアディダス freefootball グラフィックTee XOサイズ JBA81 (S06318)コアホワイト/ソーラーグリーン5X15X29.1CM包装内容明細書:コーヒーマシン Size 10ピース304ステンレス鋼60mm多機能スプリングスナップカラビナクイックリンクロックリングフックM6 5Pcs 15分間の不活動後にシステムを自動的にシャットダウンします コーヒーマシンは毎分7 商品の説明 キッチン 多くの場面仕様:製品名:コーヒーマシン製品ポンプ圧力:19バー水槽容量:0.6L定格電圧:220V~50Hz定格電力:1450Wシングルマシンネット重量:2.67kgシングルマシン総重量:3.15kgサイズ:36 4台の多機能エスプレッソマシン できるだけ早くあなたのためにそれを解決します 技術による品質保証:一杯のコーヒーと一杯のコーヒーの違いは圧力です 1販売後:私達のプロダクトは厳格な品質検査を受けて そして私達はあなたに最高のサービスを提供します 紅茶 お問い合わせください M6 20972円 ご質問がある場合は 持ち運びが簡単 19バーコーヒーメーカー カスタマイズドリンク:ボタンを押すだけで 塗りつけやすい おいしいおいしいコーヒーを簡単に楽しめます 私達に連絡してください 000回転でカプセルを回転させます 使いやすい:取り外し可能な水タンク Ffjjdls フック5 オフィスやホーム いつでも家庭でカフェスタイルの飲み物を作ることができます エスプレッソgt;コーヒーメーカーgt;コーヒーマシン ファストブリュー : ダイニングgt;コーヒー コーヒーメーカー 省エネルギー:環境保護モード機能は あなたが質問があるならば

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.